Valérie Touzé 06 35 30 02 50
Thérapies de couple et consultations individuelles enfants- adolescents- adultes

Psychologue clinicienne

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Qu'est-ce que la psychothérapie institutionnelle?

PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE / Ses apports pour le soin psychique

« Soigner les malades sans soigner l’hôpital, c’est de la folie ». Jean Oury

Il n’est pas question ici de tenter de retracer une histoire de la psychothérapie institutionnelle, ni de tenter une synthèse théorique. Il s’agit juste de donner quelques repères. La psychothérapie institutionnelle n’est pas un état mais un mouvement, une capacité à se penser, à penser l’autre et l’institution dans le but de mieux soigner les malades psychiquement fragiles.

  • A l’origine, une démarche humaniste (un désir d’humaniser les relations, de créer une véritable convivialité thérapeutique) / Tosquelles et Saint-Alban
  • Qu’est-ce que la psychothérapie institutionnelle ? Oury et La création de Laborde
  • Les questions essentielles face aux patients psychotiques
  • Les outils

A l’origine, une démarche humaniste / TOSQUELLES et Saint-Alban

La première expérience française de psychothérapie institutionnelle (sans être alors nommée comme telle), elle, a lieu à Saint-Alban, en Lozère. En 1939, alors que la guerre civile espagnole touche à sa fin, François Tosquelles, républicain, trouve refuge en France. Jeune diplômé en psychiatrie, il rejoint l’hôpital de Saint-Alban-sur-Limagnole en Lozère. Il y est accueilli par les psychiatres "progressistes" comme Paul Balvet. La Seconde Guerre mondiale soumet les patients au rationnement alimentaire et à des conditions de vie rudes. Le psychiatre catalan cherche de nouvelles méthodes pour "humaniser" les soins donnés. Nourrir les malades est la priorité. Il décide d'envoyer les patients aux travaux des champs pour ramasser des légumes contre rétribution des fermiers. Ensuite, il demande au personnel hospitalier de travailler de pair avec les patients pour qu'ils se sentent mieux sur le plan psychique. Tosquelles entend ainsi lutter contre le gardiennage désabusé. En 1947, Jean Oury arrive comme interne à Saint-Alban, il y restera jusqu’en 1949.

L’expérience des totalitarismes et de la Seconde Guerre mondiale va entraîner une critique de la conception du soin en ce qu’elle est susceptible de révéler une désubjectivation et une déshumanisation de même nature que celles à l’œuvre dans le dispositif concentrationnaire (dispositif dans lequel se retrouvent pris les aliénés dans les asiles). Ces jeunes psychiatres humanistes, parmi lesquels le psychiatre François Tosquelles, réfugié politique catalan (condamné à mort par Franco) et Jean Oury vont insuffler un mouvement qui s’appellera psychothérapie institutionnelle en 1952. L’idée est qu’il n’est pas possible de soigner les patients si l’institution est elle-même malade : « Très vite, il leur apparaît à tous deux dérisoire de vouloir soigner les patients hospitalisés si l’institution elle-même est malade, c’est-à-dire, par exemple, si les enjeux de pouvoir qui inévitablement la partagent, prennent le pas, structurent, corsettent la relation à l’autre souffrant. Cela supposait donc, avec les outils que la phénoménologie, la psychanalyse et les études marxistes, alors florissantes, mettaient à leur disposition, de pratiquer, simultanément à un travail thérapeutique, une analyse institutionnelle permanente. »


Qu’est-ce que la psychothérapie institutionnelle / Oury et La création de Laborde

La psychothérapie institutionnelle selon Oury c’est une psychiatrie à visage humain. La psychiatrie a pour vocation de traiter les malades mentaux.  Il s’agit de transformer les établissements psychiatriques en lieux d’accueil de la souffrance psychopathologiques capables de recevoir des sujets en déshérence tout en les respectant quel que soit leur état pathologique (schizophrénie, autisme, dépressions graves, et carences affectives…)

En 1953, le psychiatre Jean Oury a demandé à l’institution où il travaille, des travaux, des transformations mais celles-ci ne lui sont pas accordés il décide alors de quitter le lieu. Il accompagnés d’une partie de l’équipe soignante part avec les malades sur la route (sauf ceux qui ne peuvent pas marcher).

Deux semaines plus tard, ils investissent le château de La Borde, à Cour-Cheverny. Tout est à inventer. Le personnel soignant manque de moyens. Il n’y a qu’une seule voiture pour assurer le transport de l’équipe, et le village le plus proche se trouve à quatre kilomètres. Des habitants des localités voisines, sans aucune qualification en psychiatrie, rejoignent l’équipe. De ces difficultés, Oury et son équipe feront un socle pour développer les principes de la psychothérapie institutionnelle : soignants et patients se réunissent en commissions pour prendre en charge l’ensemble des questions matérielles concernant le lieu de soin. Ce partage des tâches est censé avoir un impact « thérapeutique » et permettre à des personnes ravagées par la souffrance psychique de se sentir valorisées car responsabilisées, mais aussi d’apprendre ou de réapprendre la vie sociale. Il s’agit de reconnaître à chaque individu sa singularité, en construisant, au fil des rencontres, pour chaque patient, une thérapeutique sur mesure.

Progressivement, La Borde augmente sa capacité d’accueil (passant à soixante malades, puis à une centaine de lits) et acquiert une renommée internationale. Psychiatres et infirmiers se pressent pour y travailler.

Les questions essentielles à se poser face aux patients psychotiques

Comment aider ces patients chronicisés à (re)devenir « sujets » ?Comment aider ces patients chronicisés à (re)devenir « sujets » ? Comment aider ces patients chronicisés à (re)devenir « sujets » ?

Comment puis-je accueillir la parole d’une personne qui s’est effondrée en elle-même ? 

 À quelles conditions créer et maintenir un lieu psychique où des personnes ravagées par la souffrance et la folie vont pouvoir venir déposer une parole ? 

Ne pas savoir à la place de, ne pas faire en place de, demander de l’aide au sujet psychotique afin qu’il puisse aider de la même façon le « soignant » à se construire dans une vie quotidienne partagée.

L’importance et la nécessité d’un positionnement éthique, dont le travail des résistances et la suspension des préjugés, fait partie du soin et se construit par un questionnement qui peut se traduire par la question : « Qu’en est-il de mon désir d’être là ?

 En tant que clinicien, comment trouver la bonne distance pour se tenir aux côtés de ces patients-là ?

Quelques outils

  • Avoir des connaissances sur les troubles importants des psychoses tels que la distorsion des relations du sujet avec ses semblables : troubles de l’avec les autres. Par exemple, le schizophrène est fermé au monde. Notre travail c’est de greffer de l’ouvert.
  • Une prise en charge collective pour le patient psychotique. Pour s’occuper du psychotique, il faut être plusieurs.
  • Une suspension des préjugés à l’égard des malades et de la maladie mentale en général (Tosquelles) Le respect de la singularité de chacun.
  • les conditions de la formation vont devoir prendre en compte les résistances qui se manifestent dans l’institution : l’inertie institutionnelle, la paranoïa, la hiérarchie, l’uniformisation. Toute dimension que le processus d’analyse institutionnelle permet d’analyser. La question du travail des préjugés intervient également à ce niveau.
  • L’importance du premier entretien et des interventions spontanées, quotidiennes dans la rencontre avec tel ou tel malade.
  • L’analyse de l’institution : « l’établissement, comme un individu, peut être malade, et dans ce cas pathogène pour ses occupants. C’est-à-dire que l’établissement peut engendrer certains symptômes réactionnels chez les pensionnaires et le personnel. » donc une réflexion sur le cadre institutionnel, en analysant de façon permanente et « naïve » les « résistances. Par exemple, un établissement avec ses systèmes hiérarchiques rigides, ses cloisonnements, ses justifications rationalisantes, se présente souvent comme une somme de défense organisées collectivement sur un mode obsessionnel : ne rien changer, tout fixer, tout prévoir alors qu’il faut constamment faire avec les nuances de la réalité vécue.
  • La place accordée au personnel dans l’institution (et sa diversité) joue ainsi un rôle très important dans le dispositif de soin. Tout le personnel a une fonction soignante (contenance, vigilance, disponibilité). Pour qu’il y ait rencontre avec un sujet psychotique, cela demande une certaine qualité de présence.
  • Implication des résidents dans la vie sociale par des responsabilités, des activités partagés (un club comme à Laborde ou autre, séjour). Toute personne possède un côté sain sur lequel s’appuyer avec l’aide du thérapeute pour contenir sa maladie mentale.
  • Les réunions de patients et de soignants. Il s’agit de rendre les patients acteurs de leur prise en charge
  • La prise en charge du transfert psychotique en institution. Une constellation transférentielle est l’ensemble des personnes en contact avec un patient présentant « un transfert dissocié », et qui, ensemble constituent son pare-excitations collectif, sa fonction contenante. Ce mouvement a également contribué à des théories sur les psychoses et aux phénomènes contre-transférentiels institutionnels ainsi qu’au traitement des patients psychotiques. Et a éclairé le transfert du psychotique, qui « investit immédiatement et de façon massive les objets de son entourage en fonction de ses propres désirs » (Koechlin, 1968) et ne tient compte ni de la hiérarchie, ni des spécialités professionnelles (analyste, médecin, infirmier, assistante sociale, etc.) C’est à la personne qu’il s’adresse.
  • Une réflexion active sur l’accueil du sujet psychotique et son impact.
  • Le personnel soignant : « En effet, la proximité de la psychose crée des phénomènes de captations qui mobilisent toutes sortes de pulsions de part et d’autre. Pulsions concomitantes d’une position où le soignant, en dehors de toute référence au collectif de soins, se croit dépositaire du mieux-être du malade. Ce serait ne pas tenir compte de la spécificité de la psychose qui mystifie à des yeux trop crédules la demande en réel désir.
  • La formation du personnel la formation s’appuie concrètement sur ce que révèle la psychopathologie. Les malades nous enseignent une façon d’appréhender le monde et nous devons donner du sens à ce qu’ils nous communiquent. La formation ne doit pas consister uniquement en l’acquisition de techniques ou de savoirs, mais bien, en une « véritable transformation intérieure. En effet, cette formation vise à une compréhension concrète de l’expression des malades en respectant leur singularité, leur complexité et leur fluctuation afin, comme le précepte que prescrit Hippocrate, de « ne pas nuire »
  • Cette posture nécessite quelque familiarité avec le complexe de castration : ne pas savoir à la place de, ne pas faire en place de, demander de l’aide au sujet psychotique.
  • L’analyse institutionnelle : celle-ci permet ainsi, par le biais des réunions, de travailler à l’analyse et à la reconnaissance de la dimension faillible du soignant dans son approche du transfert psychotique. Ce processus fait partie du travail du désir du soignant en ceci qu’il permet d’agir au niveau de l’angoisse, de l’incertitude, d’un questionnement, des affects, mais également au niveau des défenses mises en place comme le déni, la dénégation, la rationalisation, les vécus de persécution et d’attaque narcissique ou bien les identifications mortifères. Ces réunions ont ainsi une fonction de vigilance vis-à-vis du malade : il s’agit de rester constamment critique envers les structures hiérarchiques dans lesquelles le sujet risque de s’aliéner. L’interrogation portera ainsi sur les membres du personnel ou les pensionnaires qui comptent pour lui (aussi bien celles qui ont un transfert positif que celles qui ont un transfert négatif) ; les institutions que le sujet emprunte ou non ; sur la suffisante (ou non) liberté d’expression au sein de l’institution ; sur les modalités d’échanges empruntées par le sujet
  • Dans ces réunions, chacun doit pouvoir s’exprimer sans entrave et apporter le point de vue dû à sa fonction et à sa tâche.
  • « Soumis à l’avidité psychotique, à son exigence impérieuse de nous contrôler et de nous transformer en objets entièrement assujettis à leur caprice, faute de quoi nous deviendrions persécuteurs ou vampires, nous pouvons nous sentir complètement vidés, privés de nos contenus les plus précieux, impuissants à aider l’autre, profondément déprimés avec un sentiment d’incapacité. » les professionnels souffrent aussi probablement de ce que l’on appelle un « trauma vicariant », syndrome décrit, la première fois, par M. Baigent et R. Leigh dans leurs consultations pour les victimes de la guerre du Vietnam. Le récit d’expériences traumatisantes répétées génère, pour ceux qui le reçoivent, de nombreux symptômes d’épuisement, d’isolement ou de dépression, influant tant sur le plan professionnel que personnel.

Des patients avec des infirmiers en 1952, un an avant que Tosquelles soit nommé directeur de leur Hôpital de St Alban.

Vacances soignants / soignés

 

 

 

Vous pouvez écouter sur France culture une série d’émissions sur la psychothérapie institutionnelle 

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